大家好，今天参与我们访谈的嘉宾是建瓯市医疗保险管理中心主任吴小文，请他来解答有关我市城镇基本医疗保险政策调整方面的问题。

大家好！

我市城镇职工基本医疗保险政策为什么要调整？

近年来，特别是2010年4月城镇职工医保设区市统筹后，与县级统筹时我市的医保政策比较，出现了“三提两降一扩”，参保人员医疗保险待遇明显增长，三提也就是：封顶线连续提高，从2010年的4.3万元，提高到了目前6.2万元； 70岁以上退休人员每月划入个人账户比例由4%提高到4.5%；统筹基金为每位参保人员每月支付商业补充保险金2元；两降是：起付线平均降低330元，个人自付比例平均降低1.9个百分点；一扩是医保目录调整扩大，可报销药品增多。客观上导致了职工医保基金当期超支严重。为了保障医保基金运行安全，保障参保职工医疗保险待遇，南平市经过慎重调研分析，出台了以南政办[2012]194号文件为主的多项政策变动，根据这次政策调整，我市将加大基金征缴力度，不断扩大职工医保参保覆盖面。

下面请各位网友提问。

我市城镇职工基本医疗保险政策主要从哪几个方面进行调整呢？

这次我市城镇职工基本医疗保险政策主要从六个方面进行调整：1、严格核定缴费基数，2、统一城镇职工医疗保险3、建立参保人员享受待遇水平与连续缴费时间相挂钩机制4、严格执行转诊转院备案制度5、延长解除劳动关系人员补缴优惠政策时间6、增加门诊特殊病种。

我市将如何扩大职工医保参保的覆盖面并加大职工医保的基金征缴力度？

今年，我市将重点对规模以上企业的职工医疗保险参保情况进行比对，提高规模以上企业的参保覆盖面。并根据《社会保险法》和职工医保的有关政策规定，将职工医保参保缴费数据与养老保险和工伤保险缴费基数、工商行政管理部门的企业登记数据、地方税务部门的缴税单位相关信息、住房公积金管理中心的公积金缴存单位职工月工资总额进行比对，对比对数据相差比较大的企业逐个进行走访宣传动员参保。对于按规定应参加而没有参加职工医保、医保申报缴费工资低于其他部门相应工资数据的，由我们医保经办机构根据比对情况提交地税部门，予以足额征缴。

我市新调整的城镇职工基本医疗保险政策将如何核定缴费基数？

根据《福建省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知》（闽政〔1999〕15号）精神，用人单位、城镇个体经济组织业主及其从业人员和自由职业人员按其职工工资总额缴纳基本医疗保险费，缴费基数原则上不得低于南平市上年度职工平均工资。对于没有正常生产经营的困难企业，由企业向其主管部门提出书面申请，经企业主管部门、人力资源和社会保障部门以及财政部门审核确认后，可以南平市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳基本医疗保险费。下岗失业人员的缴费基数按原规定执行。从2013年起医保经办机构不再办理城镇职工基本医疗大病统筹保险，原已参加大病统筹保险的转为城镇职工医保，按职工医保规定的标准缴费，享受相应的医保待遇。

我市新调整的城镇职工基本医疗保险政策在参保人员享受统筹待遇水平方面有哪些改变？

这次政策调整，在参保人员享受待遇水平方面的变化主要在于建立了待遇享受与连续缴费时间相挂钩机制。为防止部分人员平时不履行缴费义务、生病住院前突击参保，鼓励参保人员连续缴费，这次政策调整后，参保人员连续缴费满3个月后，才可以享受基本医疗保险统筹待遇；连续缴费3个月以上12个月以下，期间发生的住院医疗费用（含门诊特殊病种医疗费用，下同），统筹基金报销额度不超过当年全市统筹基金最高支付限额的30%；连续缴费12个月以上24个月以下，期间发生的住院医疗费用，统筹基金报销额度不超过当年全市统筹基金最高支付限额的70%；连续缴费24个月以上，住院医疗费用报销额度可以达到当年全市统筹基金最高支付限额。大额医疗费用补充保险也根据连续缴费时间按上述比例予以赔付。

参保人员中断缴费后需要接续医疗保险关系的如何计算缴费时间？

参保人员中断缴费后需要接续医疗保险关系的，应补缴中断缴费期间的医疗保险费，补缴后缴费年限可合并计算。如果参保人员中断缴费超过12个月，连续缴费时间从办理补缴手续之日起重新计算；如果参保人员中断缴费没有超过12个月，而且办理了补缴手续，仍然可以作为连续缴费时间计算。

请问我市新调整的城镇职工基本医疗保险政策在异地就医管理方面有什么新规定？

为了加强异地就医管理，这次政策调整后，我市将严格执行转诊转院备案制度。对于按规定应办理转诊转院备案手续却没有办理转诊转院备案手续的参保人员，在南平市以外福建省以内医院就诊发生的医疗费用，在报销时按相关标准计算出的统筹基金支付部分的20%需由个人承担；在福建省以外医院就诊发生的医疗费用，在报销时按相关标准计算出的统筹基金支付部分的30%需由个人承担。转外就医人员大额医疗费用补充保险的赔付，按承保协议执行。

我市城镇职工基本医疗保险在门诊特殊病种方面是否也有新变化？

根据省人力资源和社会保障厅《关于新增基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法的通知》（闽人社文〔2012〕396号）精神，结合我市实际，经研究决定，从2013年1月1日起，我市新增部分基本医疗保险门诊特殊病种，城镇职工基本医疗保险在原有11个门诊特殊病种的基础上，新增六个门诊特殊病种。分别为：成人血友病、帕金森病、重症肌无力、肝硬化失代偿期、强直性脊柱炎和白内障门诊手术治疗。以上六个病种统筹基金起付标准全部为700元。一个医疗保险年度内统筹基金最高支付限额分别为：成人血友病、帕金森病和肝硬化失代偿期各5000元，重症肌无力、强直性脊柱炎各3000元，白内障门诊手术治疗4000元（登记有效期限1个月）。统筹基金补偿标准按现行城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种的补偿标准执行。

请问在职工医疗保险政策调整变动的同时，我市城镇居民基本医疗保险是否也有政策变动。

目前，我市城镇居民基本医疗保险的政策变动主要是在门诊特殊病种方面有新增了三种。根据南平市人力资源和社会保障局《关于新增基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法的通知》（南人社文〔2012〕269号）精神，结合我市实际，经研究决定，从2013年1月1日起，我市新增部分基本医疗保险门诊特殊病种，城镇居民基本医疗保险在原有8个门诊特殊病种的基础上新增三个门诊特殊病种。分别为：苯丙酮尿症、重性精神病（主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等）、城镇儿童先天性心脏病。以上三个病种统筹基金起付标准为：一级及以下医院100元，二级及以上医院150元。一个医疗保险年度内统筹基金最高支付限额10000元（不含起付线、含个人自付比例）。统筹基金补偿标准按现行城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种的补偿标准执行。

由于时间关系，今天的访谈就要结束了，感谢大家的积极参与，也感谢吴主任参与我们的节目。请继续关注我们下次访谈。

谢谢大家，再见！